厚生労働省の関連団体の日本医療機能評価機構(東京都)は13日、07年の医療事故報告の収集結果をまとめ、事故の一歩手前の「ヒヤリ・ハット」事例が初めて年間20万件を超えたと発表した。うち4分の1以上が調剤など薬に関する事例で、ミスに気付かなければ患者の命にかかわる危険があったケースも1000件以上あった。
<医療事故>「ヒヤリ・ハット」事例が20万件超 07年より引用
一昨日だったか、TVのニュースでちらっとやっているのを聞いて、
いつもの産経ニュースを見たけどとりあげていなかったので、他で探してきました。
冒頭部分だけお借りしてきたので、詳しくは記事へ跳んで読んでみてください。
TVで見たとき、
看護師の数が不足していたりで2人でチェックするところを1人のチェックになってしまっていたりする
なんてコメントされていたので、余計に気になったり。
全ての病院がきちんとそうなっているとは断言できませんが、
そこそのの規模のまともな病院ならダブルチェック(2人でチェックする)しているはず。
確かに人手が不足すると、
ばたばたするし、
確認作業の途中でナースコールに対応しないといけなくなったりで中断したり、
急いでいても2人でチェックするために、
自分以外にもう1人確認してもらう人を探さないといけなかったりで、
面倒だったり、ただでさえばたばたしてるのに余計に大変に思えたり、
事故リスクは上がるような気はしますが、
「人手がない=ダブルチェックしていない」 ということはないはず。
実際、ばたばたしていようともやってましたから。ダブルチェック。
ただ、がんばってダブルチェックしていても、
二重三重のチェック体制があっても、
ヒヤリハットや事故が起きるときは、なぜか不思議なことに全てのチェックをすり抜けるんですよね。。。
こればっかりは本当に不思議です。
まぁ起こるべくして起こるものもなくはないですが。
あと、どうやってもこれは防ぎようがないだろう。。。というのも。
薬剤のことなんかはチェックでなんとか。。。って思えますが、
ルート類(点滴チューブなんかの管類)のトラブルや転倒転落はホントに難しいですよ。
患者さんが自力でなんとかそれなりに気をつけられる状況ならそれほど問題ではありませんが、
重度の認知症の方だったり、病状や薬剤のせいで朦朧とした状態だったりすると、
自分で管を引っこ抜いたり、1人で動こうとして転倒転落なんてありがちです。
かといって、24時間付きっきりで見ていることは不可能です。
危険があると判断してなるべく頻繁に見に行くとしても、限界があります。
なるべく管が取れにくいようにがっちり固定したとしても、
絶対取れないようになんてできるものではないし、
抑制は非人間的で禁止になっているから、他の方法で、
転んだり落ちたりしにくいようにベッド柵をしたり、動いたら分かるセンサーをつけたり、
万一のときに怪我しないようにとベッドの周りにマットを敷いたり、
いろいろしていても、動けないわけじゃないので、なんとでも動けてしまうんですよね。
点滴の管をぬくのなんて、1分もあればすぐですよ。
鼻から胃や腸に入れている管も簡単。
なかには管を途中でちぎってしまうつわものも^^;
たとえ10分15分ごとに見に行っていても、
見て、部屋を出たその後に管をぐいぐい引っ張れば、次に見に行ったときには事故発生です。
かんたんかんたん ^^b
ミスを肯定するわけじゃないけど、
これでも現場は必死にがんばってるんだよ。
(いつぞやの点滴作り置き事件とかきくと、全部のとこで全員ががんばってるとは言いづらいけど)
というか、ヒヤリハットがこれだけ出てきてるということ自体ががんばってる証拠です。
だってばたばたしてる日々の業務の中で、ヒヤリハット書くこと自体もなかなかに大変なんですから。
現役の方々、がんばれ。
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